Vult u alstublieft onderstaand formulier in, zodat uw tandarts op de hoogte is van de medische situatie van uw kind. Dit formulier is bedoelt voor kinderen t/m 15 jaar.  Bent u ouder dan 15 jaar? ga dan naar de formulier ‘Gezondheidsvragenlijst volwassenen‘

Waarom is een gezondheidsvragenlijst belangrijk voor uw tandarts en mondhygiënist?

• Klachten in de mond kunnen veroorzaakt worden door ziekte of medicijngebruik.
• Als u ziek bent of medicijnen gebruikt kan dit een beperking zijn voor de tandheelkundige behandeling of
  een aanleiding vormen tot het nemen van voorzorgsmaatregelen. Het is belangrijk dat uw tandarts hier
  rekening mee houdt.

Informeer uw tandarts altijd als er iets is gewijzigd in uw gezondheid of uw medicijngebruik. Uw gegevens vallen onder het medisch beroepsgeheim en worden daarom vertrouwelijk behandeld. Neem bij elk bezoek aan uw tandarts een recent medicatieoverzicht mee. U kunt een recent overzicht aan uw apotheker vragen.

Gezondheidsvragenlijst kinderen t/m 15 jaar:

Voor- en achternaam van uw kind *

Geboortedatum van uw kind *

Wat is de geslacht van uw kind *

• Jongen
• Meisje

Uw mobiel-nummer *

Uw e-mailadres *

Gebruikt uw kind momenteel medicijnen? *

Beantwoord deze vraag met 'ja' of 'nee'. Indien 'ja', licht dan alstublieft toe wat uw kind gebruikt en waarvoor.

Is uw kind bekend met een allergisch? *

Beantwoord deze vraag met 'ja' of 'nee'. Indien 'ja', licht dan alstublieft toe voor wat precies.

Rookt uw kind? *

Beantwoord deze vraag met 'ja' of 'nee'. Indien 'ja', licht dan alstublieft toe wat en hoeveelheid.

Is er de afgelopen maanden iets aan de gezondheid van uw kind veranderd? *

Beantwoord deze vraag met 'ja' of 'nee'. Indien 'ja', licht dan alstublieft toe wat precies en wanneer.

Is uw kind onder behandeling van een (huis)arts of medisch specialist? *

Beantwoord deze vraag met 'ja' of 'nee'. Indien 'ja', licht dan alstublieft toe wat de diagnose precies is.

Heeft uw kind een aangeboren hartafwijking? *

Beantwoord deze vraag met 'ja' of 'nee'. Indien 'ja', licht dan alstublieft toe wat de diagnose is.

Heeft uw kind epilepsie? *

• Ja
• Nee

Is uw kind ooit bestraald vanwege een tumor in hoofd of hals? *

• Ja
• Nee

Heeft uw kind suikerziekte? *

• Ja
• Nee

Heeft uw kind bloedarmoede? *

• Ja
• Nee

Heeft uw kind hepatitis of andere leverziekte? *

• Ja
• Nee

Heeft uw kind een nierziekte? *

• Ja
• Nee

Heeft uw kind problemen met de voeding of maag-darmklachten? *

• Ja
• Nee

Is uw kind angstig of hyperactief of heeft het andere gedragsproblemen? *

• Ja
• Nee

Volgt uw kind speciaal onderwijs of bezoekt het een medisch dagverblijf? *

• Ja
• Nee

Heeft uw kind last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest? *

• Ja
• Nee

Snurkt uw kind? *

• Ja
• Nee

Heeft uw kind een ziekte of aandoening waar niet naar is gevraagd? *

Beantwoord deze vraag met 'ja' of 'nee'. Indien 'ja', licht dan alstublieft toe wat de diagnose is.

Wat is de naam van de huisartspraktijk waar uw kind staat ingeschreven? *

bloedarmoede? afgelopen heeft

Wat is de naam van uw apotheek *

Verstuur