Vult u alstublieft onderstaand formulier in, zodat uw tandarts op de hoogte is van uw medische situatie. Dit formulier is bedoelt voor personen vanaf 16 jaar. Bent u jonger dan 16 jaar? ga dan naar de formulier ‘Gezondheidsvragenlijst kinderen’

Waarom is een gezondheidsvragenlijst belangrijk voor uw tandarts en mondhygiënist?

• Klachten in de mond kunnen veroorzaakt worden door ziekte of medicijngebruik.
• Als u ziek bent of medicijnen gebruikt kan dit een beperking zijn voor de tandheelkundige behandeling of
  een aanleiding vormen tot het nemen van voorzorgsmaatregelen. Het is belangrijk dat uw tandarts hier
  rekening mee houdt.

Informeer uw tandarts altijd als er iets is gewijzigd in uw gezondheid of uw medicijngebruik. Uw gegevens vallen onder het medisch beroepsgeheim en worden daarom vertrouwelijk behandeld. Neem bij elk bezoek aan uw tandarts een recent medicatieoverzicht mee. U kunt een recent overzicht aan uw apotheker vragen.

Gezondheidsvragenlijst volwassenen:

Voor- en achternaam *

Geboortedatum *

Wat is uw geslacht? *

• Vrouw
• Man

Mobiel-nummer *

E-mail

Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? *

Beantwoord deze vraag met 'ja' of 'nee'. Indien 'ja', licht dan alstublieft toe wat precies en wanneer.

Gebruikt u medicaties? *

Beantwoord deze vraag met 'ja' of 'nee'. Indien 'ja', licht dan alstublieft toe wat u gebruikt en waarvoor.

Bent u ergens allergisch voor? *

Beantwoord deze vraag met 'ja' of 'nee'. Indien 'ja', licht dan alstublieft toe voor wat precies.

Rookt u? *

Beantwoord deze vraag met 'ja' of 'nee'. Indien 'ja', licht dan alstublieft toe wat en hoeveelheid.

Heeft u last van hartkloppingen? *

Beantwoord deze vraag met 'ja' of 'nee'. Indien 'ja', licht dan alstublieft toe wanneer en onder welke omstandigheden dit ontstaat.

Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld? *

Beantwoord deze vraag met 'ja' of 'nee'. Indien 'ja', licht dan alstublieft toe wat uw gemiddelde bloeddruk is.

Heeft u pijn op de borst bij inspanning? *

• Ja
• Nee

Wordt u kortademig als u plat in bed ligt? *

• Ja
• Nee

Snurkt u ’s nachts? *

• Ja
• Nee

Heeft u overdag vermoeidheidsklachten? *

• Ja
• Nee

Heeft u weleens last van een droge mond? *

• Ja
• Nee

Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep? *

• Ja
• Nee

Heeft u een hartinfarct gehad? *

• Ja
• Nee

Heeft u een aangeboren hartafwijking? *

• Ja
• Nee

Heeft u wel eens een endocarditis doorgemaakt? *

• Ja
• Nee

Heeft u een pacemaker (of ICD) of neurostimulator? *

• Ja
• Nee

Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling? *

• Ja
• Nee

Heeft u epilepsie, vallende ziekte? *

• Ja
• Nee

Heeft u weleens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad? *

• Ja
• Nee

Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest? *

• Ja
• Nee

Heeft u suikerziekte? *

• Ja
• Nee

Heeft u bloedarmoede? *

• Ja
• Nee

Heeft u wel eens een langdurige bloeding gehad na het trekken van tanden / kiezen of na een operatie? *

• Ja
• Nee

Wordt in wel

Heeft u een nierziekte? *

• Ja
• Nee

Bent u bekend met een oncologische (kwaadaardigheid) ziekte? *

Beantwoord deze vraag met 'ja' of 'nee'. Indien 'ja', licht dan alstublieft toe wat de diagnose is.

Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd of hals? *

• Ja
• Nee

Heeft u hepatitis, geelzucht of andere leverziekte (gehad)? *

Beantwoord deze vraag met 'ja' of 'nee'. Indien 'ja', licht dan alstublieft toe wat de diagnose is.

Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten? *

Beantwoord deze vraag met 'ja' of 'nee'. Indien 'ja', licht dan alstublieft toe wat de diagnose is.

Heeft u in het verleden een geneesmiddel gebruikt tegen o.a. botontkalking (een bisfosfaat of denosumab)? *

Beantwoord deze vraag met 'ja' of 'nee'. Indien 'ja', licht dan alstublieft toe wat voor geneesmiddel.

Vrouwen: bent u zwanger?

• Ja
• Nee

Vrouwen: geeft u borstvoeding?

• Ja
• Nee

Heeft u een ziekte of aandoening waar niet naar is gevraagd? *

Beantwoord deze vraag met 'ja' of 'nee'. Indien 'ja', licht dan alstublieft toe wat voor ziekte of aandoening dit precies is.

Wat is de naam van uw huisartspraktijk waar u staat ingeschreven? *

Wat is de naam van uw apotheek? *

Verstuur