Aanmelden nieuwe patiënt | Tandartspraktijk Liefde & Passie, te Hengelo

Wat leuk dat u patiënt wilt worden bij ons in de tandartspraktijk.

Bij acute pijnklachten die niet kunnen wachten, kunt u contact opnemen met uw huidige tandarts of met de tandartsenspoeddienst Tandartsenpost Hengelo!

Vul het onderstaande aanmeldformulier in om u in te schrijven bij ons in de praktijk:
Wanneer meerdere gezinsleden zich aanmelden, vragen wij u vriendelijk voor elk gezinslid een apart aanmeldformulier en gezondheidsverklaring (stap 2) in te vullen.

Voor- en achternaam *

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum *

Straat en huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Email *

Mobiel-nummer *

Naam van uw zorgverzekeraar *

Polisnummer *

Wie was uw vorige tandarts? *

Datum van uw laatste tandarts bezoek *

Bent u onder behandeling van een (externe) mondhygiëniste? *

Zo ja, licht toe waar u onder behandeling bent.

Bent u nu of in het verleden onder behandeling bij een orthodontist (geweest) voor een orthodontische behandeling? *

Draagt u 's nachts een nachtbeugel of bitje? *

Zo ja, licht toe waarvoor u deze gebruikt.

Wat zijn uw tandheelkundige wensen? *

Valt u onder de WLZ? *

WLZ is de wet over de langdurige zorg.

Valt u onder de bewindvoering? *

Naam bewindvoerder (verplicht indien vorige vraag met 'ja') *

Telefoonnummer bewindvoerder (verplicht indien vorige vraag met 'ja') *

Email bewindvoerder (verplicht indien vorige vraag met 'ja') *

Heeft u een opmerking of een wens?

Hoe bent u bij onze praktijk terecht gekomen? *

Heeft u alle gegevens correct ingevuld? *

Ik heb de privacyverklaring gelezen en geef toestemming voor de verwerking van bovenstaande gegevens *

Phone

Benieuwd naar ons team?

Zie onze website!